Για ερωτήσεις ή απορίες μπορείτε να επικοινωνήσετε μαζί μας άμεσα στον αριθμό 2310210629 .

 

* Σας διαβεβαιώνουμε ότι τα στοιχεία σας δεν θα κοινοποιηθούν σε τρίτο πρόσωπο ούτε θα χρησιμοποιηθούν για κανένα άλλο σκοπό . 

 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ

  ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Επώνυμο

  

Όνομα

  

 Ηλικία

  

Διεύθυνση

  

Τ.Κ.

  

Πόλη

  

Νομός

  

Χώρα

  

Επάγγελμα

  

Tηλέφωνο/α

  

E-mail

  
 
  ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
   
 
Σωματικό βάρος (kg) : Ύψος (cm) :
Περίμετρος δεξιού καρπού (cm) : Περίμετρος μέσης (cm) :
Περίμετρος ισχίων (cm) :  ? Βοήθεια
 
 
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
 
Σωματικό βάρος μέχρι το πρώτο έτος ζωής :
Σωματικό βάρος κατά την παιδική ηλικία :
Σωματικό βάρος κατά την εφηβική ηλικία :
Σωματικό βάρος μετά την ενηλικίωση Μέγιστο :  (kg) Ελάχιστο : (kg)
Πιστεύεται ότι χάνετε βάρος :
Πως χαρακτηρίζετε την όρεξή σας για φαγητό :
Πως χαρακτηρίζετε την όρεξή σας για γλυκό : 
Αν σας αρέσουν τα γλυκά, ποια προτιμάτε :
Ζείτε μόνος/η  ή με άλλους :
Με ποιους:
Είναι άλλα μέλη της οικογένειας υπέρβαρα :
Ποια μέλη είναι υπέρβαρα : Πατέρας Μητέρα Αδέρφια  Σύζυγος Παιδιά
Ποιος προμηθεύεται τα τρόφιμα :
Ποιος παρασκευάζει τα γεύματα :
Συμπληρώστε την κατανομή των γευμάτων μίας αντιπροσωπευτικής ημέρας. Δώστε βάση στις ώρες των γευμάτων και το μέρος (σπίτι, εργασιακός χώρος κ.α.) :
Ώρα Μέρος Τι μπορεί να είναι
Πρωινό
Πρόγευμα
Γεύμα
Απογευματινό
Βραδινό
Πριν τον ύπνο
 

Θεωρείτε την ποσότητα του φαγητού σας :
Ποιους τρόπους μαγειρέματος χρησιμοποιείτε :
Βράσιμο  Τηγάνισμα  Ψήσιμο   Βράσιμο στον ατμό  
  Άλλος τρόπος :
Βάζετε πρόσθετο αλάτι στο φαγητό σας :
Πριν το δοκιμάσετε : 
Πόσα ποτήρια νερό πίνετε στο 24ωρο :
Πίνετε οινοπνευματώδη ποτά :
Ποια ποτά : Πόσα ποτά στην εβδομάδα :
Πίνετε καφέ :  Αν ναι, πόσα ποτήρια/φλιτζάνια στο 24ωρο :
Τι καφέ πίνετε : Άλλον,  Τι :
Πως πίνετε τον καφέ : Με γάλα :
Πίνετε αναψυκτικά/soft drinks/energy drinks ;
Αναφέρετε τι είδους και πόσο πίνετε στο 24ωρο/εβδομάδα :

Καπνίζετε :

Πόσα τσιγάρα στο 24ωρο :
Νηστεύετε Τετάρτη και Παρασκευή : 

 Από ποια τρόφιμα :

Νηστεύετε σε όλες τις καθιερωμένες νηστείες :

Από ποια τρόφιμα :
Είστε φυτοφάγος :

Απόλυτα φυτοφάγος  Γαλακτοφυτοφάγος  Γαλακτοωοφυτοφάγος  
Παρατηρήσεις :
ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
   
Υπάρχει κάποια από τις παρακάτω χαρακτηριστικές τροφικές δυσανεξίες ή κάποια τροφική αλλεργία ;  
   
Δυσανεξία στη λακτόζη
Δυσανεξία στη γλουτένη
Έλλειψη G6PD
Δυσανεξία στη φαινυλαλανίνη (ασπαρτάμη)
Αλλεργία στο αυγό
Αλλεργία στη σόγια
 Άλλη :  
   
Υπάρχει κάποια παθολογική κατάσταση; (π.χ. Υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, σιδηροπενική αναιμία, υπερλιπιδαιμίες, υπνική άπνοια, δυσκοιλιότητα κ.α.). Αναφέρετε πολύ αναλυτικά :
Υπάρχει κληρονομική προδιάθεση σε κάποια παθολογική κατάσταση; Αναφέρετε :
Έχει προηγηθεί κάποια μακροχρόνια λήψη φαρμάκων : Ποια :
Τώρα ακολουθείτε κάποια φαρμακευτική αγωγή : Ποια :
Παίρνετε συμπληρώματα διατροφής : Ποια :
Ποιος σας τα σύστησε :
Παρατηρήσεις :
  ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ
   
Είστε έγκυος :  
Σε ποιο μήνα:   Ποια είναι ή αύξηση βάρους έως τώρα :
Παίρνετε συμπληρώματα διατροφής :
 Αν ναι, ποια :
Πόσες εγκυμοσύνες προηγήθηκαν :
Πόσο αυξήθηκε το σωματικό σας  βάρος κατά τη διάρκειά τους :
Υπήρξε πρόσφατα κάποια εγκυμοσύνη :
Είστε σε περίοδο θηλασμού:
Έχετε σταθερό κύκλο:
Υπάρχει κάποια ορμονική διαταραχή :
Αν ναι, προσδιορίστε:
Είστε σε κατάσταση κλιμακτηρίου :
Είστε σε κατάσταση εμμηνόπαυσης :
Παρατηρήσεις :
  ΠΡΟΦΙΛ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ
  Κάνετε δίαιτα και ξαναπαίρνετε τα κιλά που χάσατε
  Δεν μπορείτε να αντισταθείτε σε συγκεκριμένες τροφές π.χ. Σοκολάτα
  Έχετε σηκωθεί αρκετές φορές τη νύχτα για να φάτε, ενώ κοιμόσασταν
  Ξεσπάτε στο φαγητό όταν αγχώνεστε ή στεναχωριέστε
  Θεωρείτε ότι η εμφάνισή σας δεν είναι τόσο καλή όσο παλιά
  Θεωρείτε ότι οι άλλοι σας πιέζουν να αδυνατίσετε
  Φαντασιώνετε τον εαυτό σας με λιγότερα κιλά και διαφορετική ζωή
  Η διάθεσή σας τελευταία ή συχνά δεν είναι καλή
  Προτιμήσατε να ακυρώσετε έξοδό σας επειδή δεν ήσασταν ικανοποιημένοι με την εμφάνισή σας
  Υπάρχουν φορές (2 φορές την εβδομάδα τουλάχιστον) που καταναλώνετε μεγάλες ποσότητες τροφής χωρίς να μπορείτε να σταματήσετε
  Θεωρείτε ότι σας έχουν θίξει για την εμφάνισή σας
  Φοβάστε ότι θα παχύνετε αν φάτε κανονικά γεύματα
  Τρώτε ενώ δεν πεινάτε
  Σκέφτεστε συχνά το φαγητό
  Τσιμπολογάτε συχνά και μπορεί να μη φάτε κανονικό γεύμα
  Θεωρείτε ότι πρέπει να αδυνατίσετε παρά την αντίθετη γνώμη άλλων
  Νιώθετε ότι δεν έχετε αρκετή αυτοπεποίθηση
  Έχετε προκαλέσει σκόπιμα εμετούς μετά από ένα γεύμα
  Προσπαθείτε να επιβληθείτε να μη φάτε, αλλά συνήθως αποτυχαίνετε
  Θεωρείτε ότι χάσατε ευκαιρίες σε διάφορους τομείς, εξαιτίας της εμφάνισής σας
 
 
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΡΟΦΙΚΩΝ ΠΡΟΤΙΜΗΣΕΩΝ
 

 Περιγράψτε με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια ποια τρόφιμα σας αρέσουν και ποια αποφεύγετε

Μου αρέσει

Δεν μου αρέσει

Γάλα – γιαούρτι - τυρί - κασέρι

Σαλάτες – μαγειρεμένα λαχανικά

Φρούτα - χυμοί

Όσπρια

Ζυμαρικά – ρύζι – πατάτες - δημητριακά πρωινού

Κρεατικά - κοτόπουλο - ψάρι -  θαλασσινά - αυγά

Γλυκά – παγωτά - αλμυρά σνακς

Μαγειρεμένα φαγητά

Διάφορα

 
    ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ
   Περιγράψτε με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια την καθημερινή σας σωματική δραστηριότητα (εργασία, περπάτημα, άθληση, άλλες δραστηριότητες) :